Les conditions de reconnaissance de l’état d’invalidité

Tout d’abord, il convient de distinguer la notion d’invalidité au sens général (handicap, impotence) de la notion juridique de l’invalidité découlant essentiellement de l’impossibilité de travailler.

L’invalidité est strictement encadrée par la loi : l’ensemble des dispositions qui y sont relatives sont rassemblées au sein des articles L341-1 et suivants et R341-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Est reconnue invalide la personne qui a droit à l’assurance invalidité (octroyée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie). Cette attribution donne droit d’une part à l’exonération des frais médicaux et d’autre part au versement d’une pension.

Conditions principales

L’assurance invalidité est attribuée lorsque l’assuré social présente une invalidité l’empêchant de travailler et/ou de gagner sa vie comme s’il était valide. Son invalidité doit réduire d’au moins deux tiers sa capacité de travailler (ou de gagner de l’argent s’il est travailleur indépendant).

La notion d’incapacité est subjective, elle peut varier d’un individu à l’autre. Il n’y a pas de barème officiel pour son attribution. Elle prend en compte des critères médicaux mais aussi des critères professionnels et sociaux propres à chaque assuré. Elle permet de fixer le taux d’invalidité. En effet, le taux d’invalidité est déterminé par différents critères susceptibles de conditionner le reclassement de l’assuré dans le monde du travail : la gravité et la nature des affections, la capacité physique restante, l’âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et la formation professionnelle. Il est apprécié en fonction du marché du travail dans la région de résidence de l’intéressé.

Conditions annexes

• Avoir subi un accident ou une maladie invalidante d’origine non professionnelle ;
• Avoir moins de 60 ans ;
• Etre immatriculé depuis au moins 12 mois au jour de l’arrêt de travail ou au moment de la constatation de l’invalidité par le Médecin Conseil de la CPAM ;
• Avoir effectué au cours des 12 mois précédant l’arrêt de travail ou la reconnaissance de l’invalidité, au moins 800h de travail salarié ou avoir touché un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire (dont au moins 1015 fois le SMIC horaire au cours des 6 premiers mois).

Moment de la reconnaissance de l’invalidité

L’invalidité de l’assuré s’apprécie dès que l’état de santé est stabilisé.

Ainsi, l’état d’invalidité est apprécié :

• A la suite d’un arrêt de travail, dans tous les cas avant trois années d’indemnités journalières en longue maladie (ou 4 ans si la 4ème année a été dédiée à un reclassement professionnel);
• Dès la constatation de la stabilisation de l’état de santé de l’assuré avant expiration de ces 3 ou 4 ans.
• En cas d’arrêts de travail répétés de courte durée (inférieurs à 6 mois pour la même pathologie) et dont le total atteint le maximum de 360 jours sur une période de 3 ans.
• Au moment de la constatation médicale de la pathologie invalidante lorsqu’elle résulte de l’usure prématurée de l’organisme défini comme «un délabrement physique et fonctionnel tel qu’on le retrouve chez des personnes d’un âge beaucoup plus élevé».

Attention : l’attribution de l’état d’invalidité est toujours concédée de manière temporaire (L341-9 Code de la sécurité sociale).

Procédures de reconnaissance de l’état d’Invalidité

Formalisation de la demande

D’un point de vue administratif, la reconnaissance de l’état d’invalidité est assimilée une demande de pension d’invalidité. Dès lors, l’ensemble des formulaires, procédures et textes liés à la reconnaissance de l’invalidité porte cet intitulé.

A l’initiative de la Caisse d’Assurance Maladie

En théorie, la Caisse qui gère le régime d’assurance maladie est tenue de faire connaître par lettre recommandée la date à partir de laquelle l’assuré ne peut plus prétendre aux prestations d’assurance maladie en raison de la stabilisation de son état. Il est alors proposé à l’assuré de remplir le formulaire S4150« Demande de pension d’invalidité ».

Attention : si le demandeur réside en Ile de France (à l’exception de la Seine et Marne), c’est la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile de France (CRAMIF) et non la CPAM qui est chargée de l’instruction de la demande de pension d’invalidité. L’assuré ne peut refuser l’attribution d’une pension d’invalidité.

A l’initiative de l’assuré lui-même

A défaut de démarche de la Caisse, l’assuré peut lui-même adresser le formulaire de demande (par le biais de son médecin traitant ou du médecin du travail) dans les 12 mois qui suivent :

• soit la date de consolidation de la blessure ;
• soit la date de constatation médicale de l’invalidité si elle résulte de l’usure prématurée de l’organisme ;
• soit la date de stabilisation de son l’état ;
• soit la date de l’expiration légale d’attribution des prestations en espèce de l’Assurance Maladie ou la date à laquelle la CPAM a cessé d’accorder lesdites prestations.

Traitement de la demande

A réception de la demande, le service médical de la CPAM convoque l’assuré et effectue un examen médical pour évaluer son degré d’invalidité.

A la suite de l’examen du demandeur, le Médecin-Conseil de la CPAM rédige un rapport dont les propositions finales sont transmises à la CPAM.

Si ces propositions tendent vers un refus, les principaux motifs sont les suivants :

• L’affection n’est pas stabilisée (par exemple avant la fin des 3 années maximum d’arrêt de travail) ;
• L’incapacité n’a pas atteint les 2/3 requis ;
• L’incapacité est antérieure à l’immatriculation au régime d’assurance maladie et ne s’est pas aggravée depuis (par exemple, assuré atteint d’une affection de l’enfance).
• L’incapacité est déjà indemnisée au titre d’un autre régime : accident du travail, pension militaire…

Si ces propositions tendent vers un accord, le Médecin-Conseil attribue une catégorie d’invalidité (capacité à exercer une activité professionnelle) :

• 1ère catégorie : être capable d’exercer une activité professionnelle rémunérée ;
• 2ème catégorie : ne pas être capable d’exercer une activité professionnelle ;
• 3ème catégorie : ne pas être capable d’exercer une activité professionnelle et avoir besoin de l’aide d’un tiers pour les gestes essentiels de la vie courante ;

A compter de la réception des constations médicales du Médecin-Conseil, la CPAM dispose de 2 mois pour étudier le dossier et informer l’assuré de sa décision. Elle notifie sa réponse par lettre recommandée avec accusé réception.

Durée d’attribution de la reconnaissance

La pension d’invalidité dépend de l’activité de l’assuré : dans la mesure où la pension est attribuée pour compenser une perte d’activité causée par une incapacité physique, elle peut être diminuée, augmentée ou suspendue en fonction de l’évolution de la situation de l’assuré. Pour ce faire, la Caisse envoie régulièrement à l’assuré des formulaires lui permettant d’actualiser les informations relatives à ses ressources, son activité et sa situation médicale.

Par exemple, si l’assuré reprend une activité professionnelle salariée, le versement de sa pension peut être suspendu si pendant 6 mois consécutifs le cumul de sa pension et de son salaire dépasse l’ancien salaire perçu avant l’arrêt de travail.

La pension d’invalidité prend toujours fin aux 60 ans du bénéficiaire : lui est automatiquement substituée la pension de vieillesse au titre de l’inaptitude médicale au travail. La date d’effet est fixée le 1er jour du mois qui suit le 60ème anniversaire de l’assuré.

Cependant, il est possible pour une personne bénéficiaire d’une pension d’invalidité et exerçant une activité professionnelle de refuser ce changement ; le versement de sa pension de retraite sera alors suspendu et n’interviendra qu’à sa demande, lorsqu’elle cessera de travailler ou au plus tard à son 65ème anniversaire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit une amélioration sur ce sujet : l’assuré bénéficiant d’une pension de 1ère catégorie n’a plus à demander le report de la substitution de droit. A l’inverse, il devra demander la substitution de sa pension d’invalidité en pension vieillesse pour inaptitude médicale s’il la souhaite. La substitution prendra effet d’office au 65ème anniversaire du bénéficiaire. Cette mesure a pour objectif de faciliter l’accès au travail des assurés bénéficiant d’une pension de 1ère catégorie. Elle entrera en vigueur après la parution du décret d’application.